RELAZIONE ANNUALE SULLA SICUREZZA E SUL RISCHIO INFETTIVO – ANNO 2019

La presente relazione intende evidenziare come la gestione delle segnalazioni inerenti il rischio e in particolare il rischio clinico siano a tutti gli effetti parte essenziale di un sistema di gestione che apprendendo dagli errori evolve secondo le logiche del miglioramento continuo delle prestazioni. Per questo motivo saranno elencati oltre agli strumenti di monitoraggio attivati per la prevenzione del rischio, anche i dati di sintesi delle segnalazioni e soprattutto le principali azioni intraprese. PREMESSA

La recente legge 8 marzo 2017, n. 24 “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”, prevede che le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie predispongano una relazione annuale consuntiva sugli eventi avversi verificatisi all’interno della struttura, sulle cause che hanno prodotto l’evento avverso e sulle conseguenti iniziative messe in atto; è previsto inoltre che la medesima relazione venga pubblicata nel sito internet della struttura sanitaria.

Tale previsione richiama anche precedenti indirizzi normativi, come quelli contenuti nella Legge 28 dicembre 2015, n. 208 in cui si disponeva che tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie attivassero un’adeguata funzione di monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio sanitario (risk management), con analisi delle possibili attività finalizzate alla messa in sicurezza dei percorsi sanitari.

Il Decreto Ministeriale di istituzione dell’Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza in sanità del 29 settembre 2017 considera come “incidenti” correlati alla sicurezza delle cure, non solo quelli che hanno effettivamente causato un danno (eventi avversi), ma anche quelli che non l’hanno determinato (eventi senza danno) e i rischi (i cosiddetti “quasi eventi”/near miss: eventi cioè che non si sono verificati, che “stavano per accadere” ma sono stati intercettati/impediti prima del loro verificarsi).
Individuare tutti gli incidenti o comunque gli accadimenti significativi serve per ottenere le informazioni che possono essere utilizzate per individuarne le cause e per predisporre iniziative conseguenti che aumentino il livello di sicurezza nelle organizzazioni sanitarie in un’ottica di prevenzione e miglioramento.

La gestione del rischio ospedaliero è intesa come un processo sistematico di identificazione, valutazione e trattamento di eventi potenzialmente dannosi, con l’obiettivo di aumentare la sicurezza dei pazienti, migliorare gli indici di outcome e, indirettamente, ridurre i costi limitando i motivi di contenzioso. Il Gruppo Aziendale sulla Sicurezza ha analizzato tutte le informazioni inerenti problematiche potenzialmente in grado di produrre eventi avversi e danni per il paziente, con il conseguente compito di proporre eventuali soluzioni volte al miglioramento delle criticità.

Gli ambiti di analisi e le fonti da cui vengono ricavati i dati sono molteplici e sono riassunte nella tabella

L’attività di gestione del rischio coinvolge molteplici articolazioni della casa di Cura, ed in particolar modo quelle di produzione. L’obiettivo generale che si vuole perseguire è la sicurezza del paziente, che si traduce in percorsi di cura definiti, all’interno dei quali il paziente può trovare la giusta risposta al suo bisogno di salute. E’ continuato l’applicazione del cambio nella struttura di governo del rischio, che è stato pensato per una risposta più rapida ed adeguata.

Si riconferma che tutto il personale della Casa di Cura è tenuto alle attività di monitoraggio e prevenzione del rischio messe in atto, così come chiaramente emerge da specifico dettato normativo, al fine di sostenere e alimentare in modo costante la cultura della sicurezza nella policy della Casa di Cura, anche attraverso il coinvolgimento attivo delle persone assistite, dei loro familiari e dei caregivers, dell’associazionismo, dei professionisti e degli stakeholders in senso lato essendo questo presupposto fondamentale per il buon funzionamento del processo di gestione del rischio clinico.

Il resoconto della nostra attività per la sicurezza delle cure, viene infine pubblicato anche sul sito della casa di Cura per rendere i nostri utenti i tutti gli interessati partecipi del nostro lavoro.

ALLEGATI

  1. 1  Incident Reporting 2019
  2. 2  Stato Raccomandazioni ministeriali 2019

20 gennaio 2020

ANDAMENTO DEGLI INCIDENTI RILEVATI COL SISTEMA DI INCIDENT REPORTING REGIONALE ANNI 2004-2019

Si conferma la stabilità del numero degli eventi avversi segnalati rispetto alle rilevazioni dei primi anni. Dall’ultima riunione di verifica/confronto a livello Regionale è risultato che la tipologia delle segnalazioni è stata sovrapponibile alla media del data-base regionale, con netta prevalenza di eventi legati a cadute dei pazienti. Dall’analisi degli eventi nell’ultimo triennio sono scaturite Azioni di miglioramento relativamente agli eventi avversi accaduti. Si propone di continuare la partecipazione a questo progetto di lavoro regionale.

RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI – STATO DI IMPLEMENTAZIONE 2019